در طرح تحول نظام سلامت عدالت، بین کادر درمانی ایجاد نشده است

گفت وگوی اختصاصی کارایی با رئیس و نایب رئیس انجمن علوم پرتو نگاری استان آذربایجان شرقی

کارایی: کلی‌ترین سؤال این است که طرح تحوّل نظام سلامت که دارای هشت دستورالعمل کلی است، به‌صورت مشخص بر روی صنف شما چه تأثیری می‌گذارد و چه ارتباطی با آن دارد؟
بهروزی: در حوزه ما یعنی پرتوپزشکی و تصویربرداری و تجهیرات بیمارستان‌ها، قول‌هایی در راستای طرح تحول نظام سلامت داده‌اند ولی این قول‌ها آنطور که باید در این مدت اخیر تحقّق پیدا نکرده و عملی نشده است. و فقط یک‌سری دستگاه سونوگرافی داده شده است ولی دستگاه‌های پرتابل و رادیولوژی دیجیتال که قرار بود داده شود، هنوز داده نشده است. البته در صورت تحقّق وضع خیلی بهتر خواهد شد. در حوزه حقوق، مزایا و کارانه‌ها که اصلی‌ترین موضوع صنفی است، باید عرض کنم وقتی که ما گروه خودمان را بررسی می‌کنیم، متأسفانه کارانه و مزایا برای ما آنطور که مدنظر ‌بود افزایشی نداشته است و فاصله‌ها روزبه‌روز مابین پزشکان یعنی هیاتع لمی و گروه‌های دیگر زیادتر شده و حتی اختلاف‌های چند ده برابری ایجاد شده است؛ مثلاً به یک کارمند یا یک پرستار یا یک کارشناس رادیولوژی که شبانه‌روزی کار می‌کند، به‌طور متوسط 1 میلیون تومان کارانه داده می‌شود ولی برخی پزشکان هیاتعلمی از 30 الی 100 میلیون دریافتی دارند و همان طور که مستحضر هستید دکتر پزشکیان نماینده محترم مردم در مجلس هم به این موضوع انتقاد دارند. تفاوت‌ها نباید طوری شود که من به عنوان فردی که پانصد تومان می‌گرفتم پس از دو برابر شدن یک میلیون بگیرم و کسی که بیست میلیون می‌گرفت چهل میلیون بگیرد.

کارایی: از این طرح با عنوان طرحی یاد می‌شود که خواستار اجرای عدالت اجتماعی در حوزه سلامت است. نظر شما در این مورد چیست؟
بهروزی: عدالت در بین کادر ایجاد نشده است. شما می‌توانید با افراد زیادی البته غیر از پزشکان صحبت کنید، شدیداً ناراضی هستند و ما هم به‌عنوان نماینده انجمن از تفاوت پرداختی‌ها ناراضی هستیم و مشکلات دیگری هم در رابطه با حق اشعه داریم که همکارم می‌تواند بیشتر توضیح دهد.
محمّدی: با تأیید صحبت‌های آقای بهروزی، من هم قدری بیشتر مسئله را توضیح می‌دهم. ببینید اینها آمدند و کاری کردند که ظاهراً تغییراتی انجام شده است ولی این تغییرات ریشه‌ای نبوده است. به لحاظ تجهیزاتی الان نزدیک به دو سال است که ما در رکود هستیم؛ یعنی تجهیزاتی که برای بخش‌ها لازم است، -البته من بخش خودمان را می‌گویم-، در قسمت پرتونگاری و رادیوتراپی که فعالیت می‌کنیم، عملاً اتفاقی چندان نیفتاده است و بیماران به لحاظ دریافت خدمات و زمان دریافت خدمات با مشکل مواجه هستند کاری که شده در اصل در حد بهبود وضعیت هتلینگ است و اگر فکر کنیم که یک طرح ریشه‌ای انجام شده، اینگونه نیست. چرا که برای طرح‌های ریشه‌ای عملیات ساختاری پایه‌ای لازم است. الان در بخش رادیوتراپی، دستگاه‌ها فرسوده است و مسئولین دانشگاهی در این باره خیلی تلاش می‌کنند و حالا به لطف تلاش‌های آنها ما می‌خواهیم یک کارهایی انجام دهیم درحالی‌که نباید اینگونه می‌بود. اگر بحث این است که در حوزه سلامت تحولی ایجاد کنیم اینها باید جزء پایه‌ها و اصول قضیه قرار می‌گرفت که عملاً نشده است و هم ما و هم مسئولین دانشگاه گرفتار و به دنبال حل آن هستند. آقای دکتر فتح‌اللهی، آقای دکتر طاهری اقدم و آقای دکتر صومی همگی در جریان هستند و من هم در خدمتشان بوده‌ام و الان شدیداً پیگیر آن هستیم. چون دستگاه‌های ما فرسوده هستند و ما با معضل بزرگی روبه‌روییم. نکته دوّمی هم که آقای بهروزی اشاره کردند نکته مهمی است؛ میان صنف پزشک و کارمندان تفاوت فاحشی وجود دارد. حدیثی از پیامبر اسلام(ص) داریم که می فرمایند” الملک یبقی مع الظلم و لا یبقی مع الکفر”معنای این سخن پرمعنا این است که یک جامعه با الحاد و کفر می‌تواند اداره شود ولی با بی‌عدالتی و ظلم نه. ما اگر از بزرگانمان این جملات را می‌شنویم باید این را آویزه گوش کنیم و مسئولین باید این نکات را در نظر بگیرند. آن بزرگان راه را به ما نشان داده و مشخص کرده‌اند و می‌گویند جامعه حتی با کفر جلو می‌رود اما با بی‌عدالتی هرگز. قبلاً بی‌عدالتی در فاصله بین پزشک و کارکنان بود ولی امروز متأسفانه این تضاد به خود حیطه پزشکان هم رسیده است و الان پزشکی هست که در مقایسه با پزشک دیگر شاید تفاوتی نزدیک به 20 برابر در دریافتی پیدا کرده است. در هیچ کجای دنیا تفاوتی این‌چنینی وجود ندارد. وقتی تفاوت بین پزشکان این‌چنین باشد تفاوت بین کارمندان و پزشکان که دیگر نجومی شده است یعنی از حد و تصور ذهنی فراتر رفته است. الان فردی را داریم که سیصدهزار تومان کارانه می‌گیرد و عده‌ای هم داشتیم در رده هیات علمی که حدود صد میلیون سهم کارانه آن‌ بوده است که ریاست محترم دانشگاه از اعمال آن جلوگیری کردند یعنی این تفاوت به یک حد و حدود نجومی رسیده است. متأسفانه این تضاد به حیطه خودشان هم رخنه کرده است که البته مشخص بود و دور از ذهن و تصور نبود و اگر ما آن زمان شاکی بودیم می‌دانستیم که آخر و عاقبت این راه به کجا خواهد رسید و متأسفانه من تبعات خوبی در این قضیه نمی‌بینم.
مسئله بعدی اینجاست که ما اگر می‌خواهیم در حوزه سلامت یک کارهایی انجام دهیم باید ببینیم که مشکلات کجاست و آنها را حل کنیم. چون آن فردی که باید با بیمار مستقیماً ارتباط داشته باشد، اوّل باید خودش در یک آرامش ذهنی باشد و حق و حقوقش را گرفته باشد. خیلی جالب است ما پرتوکار هستیم، کارشناس هستیم و این کارشناس‌ها هستند که مستقیماً با دستگاه‌ها و با پرتو، کار می‌کنند. حق اشعه هم حقی است که به‌خاطر کار با پرتو و مراقبت جهت کاهش دریافت پرتو برای کارشناس و سطح جامعه در نظر گرفته شده است همکاران هیات علمی هم با پرتو سروکار دارند اما میزان آن بسیار متفاوت است؛ عده‌ای از آنها خیلی به‌ندرت با پرتو سروکار پیدا می‌کنند، شاید در ماه سه بار هم در منطقه پرتو حضور نداشته باشند، شاید بعضی‌هاشان هم همانند ما مستقیماً با پرتو کار کنند، ولی در هر حال شکی نیست که صنف کارشناس مستقیماً ابزار کارش پرتو است ولی خیلی جالب است که از سال 88، پرداخت حق اشعه در چارچوب برنامه‌ ریزی جدیدی صورت می‌گیرد که در قانون خدمات کشوری هم متاسفانه لحاظ نشده و نتیجه‌اش هم این است که چیزی که در این مورد قانون مجلس است، بر ما اعمال نمی‌شود درحالی‌که پزشکان و هیات علمی ما 50درصد حقوق و مزایا را می‌گیرند. خود من به‌عنوان نائب‌رئیس انجمن علوم پرتونگاری استان شاید بالای بیست نامه در این مورد نوشته‌ایم. ببینید بیست نامه نوشتن به مسئولین رده‌بالا و بی‌جواب ماندن آن یک اتفاق خیلی بزرگ است و می‌توانیم از این موارد و موارد مشابه به نتیجه گیری‌هایی دست بیابیم.
کارایی: وقتی به بررسی و پرسش درباره طرح تحوّل نظام سلامت می‌پردازیم، بحث‌هایی همانند پزشک‌محوری، و دریافت کارانه مطرح می‌شود با این تفاسیر آیا این طرح رویکردی تقلیل‌گرایانه به مساله سلامت ندارد و آیا می‎توان صرفاً آن را در قالب مسائل صنفی پزشکان و کادر درمانی مورد ارزیابی قرار داد ؟
بهروزی: ما عرض می کنیم این یک فرصت مغتنمی است و اگر می‌خواهیم از آن استفاده کنیم این استفاده حد و حدودی دارد و این ممکن نیست از یک سفره یکی سهم آن‌چنانی ببرد ولی یکی در حد خیلی پایینی برخوردار باشد. کار کردن در بیمارستان یک کار تیمی است و در این تیم باید هم فرد بالایی و هم فرد پایینی بهره‌مند گردد. در شرایط کنونی این راه به سرمنزل نمی‌رسد و همیشه یک قسمتش ناقص است. باید به مطالبات بحق کارکنان غیرهیات علمی چه از نظر کارانه‌ها و چه از نظر حقوق و مزایا اهمیت بدهند ولی متأسفانه نارضایتی همانند گذشته وجود دارد. امیدوارم این مشکل با درایت و هوشمندی مسئولان حل شود.
کارایی: مسئله تأخیر در پرداخت‌ها، در رسانه‌ها به‌عنوان یکی از مشکلات این طرح عنوان می‌شود. آیا چنین چیزی برای شما هم اتفاق می‌افتد؟
محمدی: پرداخت‌هایی که مربوط به کارانه است حدوداً با چند ماه تأخیر همراه است. حتی اضافه‌کاری هم همین‌ طور. البته این تأخیر برای پزشکان و کارمندان یکی است و تفاوتی ندارد.
کارایی: لطفاً درباره فرمول مشخص احتساب کارانه توضیحی بفرمایید. چه چیزی باعث ایجاد چنین اختلافات فاحشی می‌شود؟
محمدی: قبلاً کارانه اینگونه بود که درصدی از کارکرد بخش را به پزشکان و کارکنان برمی‌گرداندند. متأسفانه در وزارتخانه و در مقام بالا فردی که مسئول این قضیه است قوانین پایه‌ای کشور را نادیده می‌گیرد. لطفاً توجه کنید که یک هیات علمی و یک کارمند معمولی محال است که بیش از ده‌ برابر تفاوت حقوق داشته باشند چرا که قانون می‌آید و این را در یک حدود تعدیل می‌کند. در تخصیص مزایای دیگر مانند کارانه هم باید این مسئله و قوانین مربوطه را به عنوان مرجع قرار بدهند ولی وقتی در یک کشور این اتفاق نمی‌افتد و اشخاص با یک جلسه داخلی خودشان یک حدودی تعیین می‌کنند و آن قوانین تعیین‌شده در مجامعی مانند مجلس شورای اسلامی نادیده گرفته می‌شود، نتیجه همین وضع نابسامانی است که می‌بینیم. تفاوت‌ها خیلی زیادتر شده است. یک مثالی که من خودم ده سال پیش شاهدش بودم این است که زمانی گفته بودند 20درصد به واحد پزشکان یک بخش و به بقیه کارکنان 3درصد از درآمد اختصاص یابد. بعد ‌آمدیم و دیدیم تعداد پزشک در آن بخش دو نفر است و تعداد کارمند بیست نفر. در این حالت به هر پزشک 10درصد از درآمد می‌رسید ولی به هر کارمند از آن 3درصد عملاً 0.2 درصد هم نمی‌رسید و فاصله بین 0.2 درصد و 10 درصد یعنی پنجاه برابر. خود این قانون در ابتدا بر اساس میزان درآمد واحدها بوده است و درصدی از درآمد واحدها مد نظر قرار داده شده بود که خود این آیین‌نامه هم درست نبوده است.
بهروزی: مشکل ما این است که آیین‌نامه ای که کارانه با آن پرداخت می‌شود در وزارتخانه نوشته می‌شود و فردی که در وزارتخانه تصمیم می‌گیرد، وزیر و معاونان است که همگی پزشک و هیات علمی هستند و کارمند نقشی در آن ندارد. خودشان تصمیم می‌گیرند و اینطور می‌شود که به یک نفر حدود پانصد هزار تومان می‌رسد و به یک نفر حدود پنجاه میلیون و این تفاوت صد برابر است.
محمدی: در طرح تحول سلامت آمدند و یک آیتم‌هایی برای آن قرار دادند. منتها در رده کارمندی و در رده اساتید دانشگاهی ما اطلاعات زیادی درباره آن دریافت نکردیم، و الان هم که این بحث اساساً تغییر پیدا کرده است. البته استان‌ها فرق می‌کنند.کارانه در دانشگاه علوم پزشکی تبریز دیگر با طرح قاصدک محاسبه نمی‌شود.
بهروزی: طرح قاصدک در اردیبهشت 1393 در دانشگاه اجرا شد و بعداً به نا به اعتراضات و مشکلاتی که داشت متوقف شد ولی حالا اکثر همکاران غیر هیات علمی خواستار اجرای آن هستند ولی فعلاً دانشگاه این طرح را اجرا نمی‌کند. به نظر من در صورت ایحاد اصلاحات مورد نظر و عدالت در پرداخت در طرح قاصدک پیش بینی شود نسبت به پرداخت کارانه در سیستم قبلی عادلانه تر است به شرطی که درست اجرا شود. اعضای هیات امنای دانشگاه ‌های کشور معمولاً در مورد پرداختی از جمله کارانه‌ها تصمیم گیر هستند ولی با توجه به اینکه پرسنل غیر هیات علمی در تصمیم‌گیری‌های هیات امنت نقشی ندارند. معمولاً اجرای مصوبات یا مشکل مواجه می‌شوند. لازم به ذکر است حدود هشتاد درصد کادر وزارت بهداشت را اعضای غیر هیات علمی تشکیل می‌دهند.

کارایی: یکی از انتقادهای وارد به این طرح، آن است که به دلیل اینکه بیماران در این طرح حداکثر شش‌درصد هزینه‌ها را می‌پردازند، این امر باعث زیاد شدن تعداد مراجعه‌کنندگان شده و این خود کیفیت خدمات را پایین آورده است. نظر شما در این مورد چیست؟
بهروزی: البته اینطور باید بگویم که در طرح تحول سلامت که سهم پرداختی بیمار به شش‌درصد و در مورد روستایی‌ها به سه‌درصد رسیده است، قبلاً اینطور بود که تجهیزات و یا لوازم مورد نیاز را از بیرون خریداری می‌کردند و بیمه‌ها اینها را قبول نمی‌کردند. الان بیمارستان‌ها تجهیزات را خودشان تهیه می‌کنند و هزینه‌شان را هم خودشان پرداخت می‌کنند و از یارانه سلامت می‌گیرند. بله هر طرحی مزایا و معایبی دارد. از مزایای طرح این است که مردم نیازمند که توان خرید این تجهیزات را نداشتند می‌آیند و بیمارستان این لوازم را تهیه می‌کند و این مثبت است ولی وقتی مریض زیاد می‌شود حتماً پزشکی که قبلاً کار دو مریض را انجام می‌داد الان مجبور است کار پنج مریض را انجام دهد و بالطبع این مساله روی کیفیت تاثیر می‌گذارد. مخصوصاً در بیمارستان‌هایی که آموزشی هستند. رزیدنت هست و باید آموزش بدهند و همیشه وقی حجم کار زیاد باشد و نیروی انسانی کم، حتماً کیفیت تحت تأثیر قرار می‌گیرد. در اجرای این طرح بهتر ‌بود که اول بسترها فراهم می‌شد و نیرو استخدام می‌شد. الان در بیمارستان‌های ما در بخش‌های ویژه همانند آی سی یو و سی سی یو گاهی جا نیست و بسیاری از مریض‌ها هم توان این را ندارند که به بخش خصوصی بروند.
محمدی: البته من یک ایرادی که به صورت کلی به نظرم می‌رسد، این است که هر کاری را باید بر عهده خبرگان آن کار بگذارند. خلأیی که در سیستم وزارتخانه خودمان مطرح است و احتمال می‌دهم در وزارتخانه‌های دیگر هم این بحث باشد. این است که بحث‌های مدیریتی باید از طریق افرادی که آگاه به علم مدیریتی هستند پیش برود. اگر از این افراد استفاده نکنیم همینی می‌شود که هست. بله افراد و نفرات تحصیل‌کرده هستند، دارای دانش و تخصص هستند، و هیات علمی هستند ولی متخصص گوارش یا چشم هستند. این‌ بزرگواران دکترای اقتصاد و یا دکترای مدیریت نیستند و در نتیجه قضیه این طور است که مثلاً از فردی که در حوزه الف متخصص است می‌خواهیم در حوزه ب هم نظر بدهد. وقتی یک حیطه مخلوطی از الف و ب است نمی‌توان تنها به کسی که فقط در یکی از این حوزه‌ها تخصص دارد تکیه کرد. ما هنوز در جامعه خود به این سطح نرسیده‌ایم که متوجه شویم که اگر صحبت وزارت بهداشت را می‌کنیم باید یک عده متخصصینی هم از حوزه‌های مدیریت و علوم اقتصادی در این موضوعات مشارکت داشته باشند. من فکر می‌کنم افرادی که متخصص در حیطه سلامت هستند باید به صورت یکنواخت و پایاپای با متخصصان حوزه‌های دیگر بالا بیایند نه اینکه یک متخصصی بیاید و بدون مشاوره در حوزه مدیریت تصمیم بگیرد و منجربه این‌چنین نابسامانی‌هایی شود. من اسم این‌ را بی عدالتی می‌گذارم که یکی کارانه چند صد هزار تومانی و دیگری چند ده میلیون تومانی بگیرد. این‌ بی عدالتی است و ما در جامعه در جاهای دیگر کتک این را خواهیم خورد و نمود پیدا خواهد کرد.
کارایی: در رابطه با تجهیزات چطور؟
محمدی: تجهیزاتمان اصلاً خوب نیست و بیشتر به مسئله هتلینگ اهمیت اساسی داده شده است. البته نکته‌ای که باید بگویم این است که برای مردم یک کارهایی انجام شده است و اینکه خدماتی به مردم داده می‌شود کاملاً درست است.
کارایی: طرف دیگر قضیه هم اذعان می‌کند که برای خرید تجهیزات جدید محدودیت‌های مالی و بودجه دارند.
محمدی: ما باید نسبت به اعتباراتی که داریم درست تصمیم بگیریم. به نظر من ای کاش بحث کارانه و این قبیل بحث‌ها از جامعه جمع شود و دولت مقیاس‌های قانونی کارمندان را که نسبت به مسائل دیگر دارای نظم و قانون بیشتری است تقویت کند و هر چیزی هم که می‌آید تبدیل به مقیاس استاندارد کند و قانونمند شود.
بهروزی: ما اطلاعاتی از آمریکا و اروپا داریم تفاوت پرداختی بین پزشک و کارشناس رادیولوژی و یا پرستار حدوداً سه الی چهار ‌برابر است. تنها کشوری که این تفاوت‌ها به بیش از پنجاه‌برابر رسیده است ایران است.. این تفاوت‌ها باعث به وجود آمدن بی‌رغبتی در بین کارکنان و دانشجویان رشته‌های پیراپزشکی شده و رشته‌هاشان را ترک می‌کنند و انگیزه‌شان از بین رفته است و این به معنی اتلاف سرمایه انسانی یک جامعه است.
کارایی: اینها به نوعی تبعات اجتماعی این طرح هستند.
محمدی: شاید در بعضی مسائل ما فکر کنیم که تاثیرات کیفی مساله زیاد مطرح نیست یعنی مریض مراجعه می‌کند و به مریض هم خدمت می‌شود. طبیعی است که خدمت ارائه می شود ولی اینکه خدمتی که ارائه می‌ شود چه کیفیتی دارد مسئله دیگری است. کیفیت چیزی است که با آیتم‌های کمّی قابل بررسی نیست. بله این پرستار، این کارشناس رادیولوژی به مریض خدمات داده است ولی کیفیت این خدمات با هم دیگر متفاوت است. اینکه طرف با گشاده‌رویی، با ارزش دادن و مهربانی و تکریم بیمار، این کار را بکند یا اینکه با کیفیت پایین این را انجام دهد این‌ها تفاوت‌هایی است که ایجاد می‌شود. ما شاید به لحاظ کمیتی بگوییم کارمندان مجبور هستند و یا از لحاظ اخلاقی و یا اجباراً و قانوناً ولی آیا به لحاظ کیفیتی می‌توانیم جلوی آن را بگیریم؟ وابسته به وجدان افراد می‌شود درحالی‌که می‌توانست توسط سیستم کنترل شود. الان هم اینطوری شده است برخی افراد به فراخور وجدان خود عمل می‌کنند مثلاً کسانی که باورهای مذهبی و اخلاقی دارند با مریض خوب تا می‌کند و کسانی که در این زمینه‌ها خیلی قوی نیستند، نمودش کاملاً مشخص می‌شود.خلاصه کلام اینکه باید جلوی این مسائل به صورت سیستماتیک و نظام مند گرفته شود.