در امر سلامت آن چیزی که برای ما مهم است، انسان است

شیرزاد: ضمن عرض سلام و وقت به خیر و تشکر از شما که به این مقوله پرداخته‌اید. بنده به عنوان مدیر پرستاری دانشگاه و با توجّه به اینکه سال‌هاست در دانشگاه در عرصه سلامت بوده‌ام، باید عرض کنم یکی از دغدغه‌های اصلی جامعه ایرانی این بود که مریض‌ها به‌غیر از مشکلات بیماری، به دنبال تجهیزات، مکان، لوازم مصرفی و دارو بودند و اینکه پزشک چقدر پول خواهد گرفت و اینکه اگر خدماتی در بیمارستان‌های دانشگاهی نبوده آن را از کجا پیدا کند. اینها همگی یک سری معضلات بودند که در جامعه ما وجود داشت. خوشبختانه در دولت جناب آقای دکتر روحانی؛ دولت تدبیر و امید، یک نگاه بزرگ به عرصه سلامت در رویکردها دیده شد و با مدیریت وزیر وقت، طرحی تحت عنوان “طرح تحوّل نظام سلامت” در 15 اردیبهشت 93 کلید خورد که چند قسمت مختلف درون آن هست. یکی از بزرگ‌ترین معضلات ما در شهرستان‌ها این بود که پزشک در شهرستان‌ها نمی‌ماند. مثلاً مریضی اگر در کلیبر بود و مشکلی داشت، و متخصّصی در آنجا حضور نداشت، مجبور می‌شد برای یک مشکل ساده به مرکز استان مراجعه کند. بحث جاده و ترافیک و مشکلات دیگر نیز مطرح بود و اینکه چه بسا بیماران در این راه فوت هم می‌کردند و این به یک چالش بسیار بزرگ تبدیل شده بود. خوشبختانه در طرح تحوّل نظام سلامت یکی از هفت قسمت درون این طرح، ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و توسعه‌نیافته است. امروز اگر شما به شهرستان‌های سطح استان آذربایجان شرقی نگاهی بیندازید، قریب‌به‌اتفاق چهار رشته اصلی در بیمارستان‌ها مستقر هستند. در گذشته یک متخصّص و یا یک جرّاح به دلیل کمبود مریض رغبت نمی‌کرد که در شهرستان بماند و سعی می‌کرد به جایی برود که مریض بیشتر است.
کارایی: این انگیزش از جهت پرداخت یارانه‌ها ایجاد شده است؟
شیرزاد: دولت آمده است و از قِبَل بحث انرژی و یارانه، درصدی را مقرّر کرده است تا بر حسب تصمیم مجلس در اختیار دولت و مستقیماً وزارت بهداشت قرار گیرد و این بودجه را در این قسمتها خرج کند. در اینجا برای یک پزشک ماهانه یک مقرّری در نظر گرفته شد که شما در شهرستان خودتان بمانید و چه مریض داشته باشید چه نداشته باشید، این رقم به شما تعلّق خواهد گرفت و اگر ویزیت و عملی انجام شود آن هم به این رقم اضافه خواهد شد.همه اینها اهرم‌های تشویقی‌ای بودند که پزشکان را در آن مناطق نگه دارد که قبلاً نمی‌ماندند و این امر برای پزشکان مناطق محروم در تمام ایران و در بیمارستان‌هایی که وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی استان‌ها باشند و نه بیمارستان‌های خصوصی و یا غیردولتی، محقّق شد. امروز خوشبختانه این امر در تمامی بیمارستان‌های ما حاکم شده است و متخصّصان ما در همه این شهرستان‌ها حضور دارند و این دغدغه‌ای بود که اصلاح شده است. در کنار این مسائل حتی در خود تبریز اگر به چند سال قبل برگردیم، متوجّه می‌شویم که در بیمارستانها در ساعات عصر و شب و یا روزهای تعطیل متخصّصی پیدا نمی‌شد و اگر پیدا می‌شد دانشجویان دوره تخصّص یا رزیدنت و یا دانشجویان دوره پزشکی عمومی تحت عنوان انترن در آن بیمارستان‌ها حضور داشتند. اما امروز اگر در ساعات عصر و شب به بیمارستان‌های دانشگاهی تبریز برویم، پزشکان متخصّص تحت عنوان پزشک مقیم حضور دارند و در تعطیلات عید هم هیچ فرقی نمی‌کرد پزشک ما به صورت کشیک آماده بود. درصورتی‌که قبل از این طرح پزشک تحت عنوان «آن‌کال» می‌ماند و اگر پزشکی را به عنوان «آن‌کال» دعوت می‌کردند، نزدیک پنج‌هزار تومان می‌دادند. قطعاً درست نبود که به یک پزشک متخصّص بگویی که:”نباید از تبریز خارج شوی” و همان طور که می‌دانید قانون «آن‌کال» این است که پزشک باید در ظرف حداقل بیست دقیقه خود را به آن مرکز درمانی برساند. پزشک باید در آن محدوده باشد که بتواند خود را طی این مدت به بیمارستان برساند و از تبریز نمی‌تواند بیرون برود و هیچ پزشکی هم این رغبت را نداشت که به صورت «آن‌کال» بماند. ولی امروز آمده‌اند و تحت عنوان “پزشک مقیم” که رقمی برایش مقرر کرده‌اند و اتاقی را برایش تجهیز کرده‌اند و علاوه بر رزیدنت و انترن، پزشک کشیش آن روز هم در بیمارستان‌های سطح دانشگاه حضور دارند و به ازای هر روزی که پزشک می‌ماند، پانصدهزار تومان مازاد بر حقوق و مزایا و سایر دریافتی‌ها می‌گیرد. این باارزش است چون در امر سلامت آن چیزی که برای ما مهم است، انسان است و انسان در این فرایند، تکریم، ارزش و قداست خود را پیدا کرد و دیگر آنگونه نیست که مریضی بیاید و بگوییم: “شرمنده پزشک و متخصّصی وجود ندارد”. امروز متخصّص بیست‌وچهار ساعته حاضر است و رزیدنت ویزیت می‌کند و اگر نیاز بود سریع استاد بالای سر مریض می‌آید. اینها مقوله‌هایی بود که ما می‌توانستیم برای بیماران انجام بدهیم. یعنی همان شعاری که مقام معظّم رهبری همیشه عنوان می‌کنند که “انشالله به روزی برسیم که در جامعه ما بیماران به‌غیر از رنج بیماری رنج دیگری نداشته باشند”. درصورتی‌ که در بیمارستان‌های ما قبل از این طرح حتی در بیمارستان‌های تبریز و علوم پزشکی مریض می‌آمد و می‌دیدیم که دارو نیست. به دست مریض نسخه را می‌دادند و مریض به دنبال دارو و تجهیزات به خیابان‌ها و بازار سیاه می‌رفت. اما از 15 اردیبهشت 94 به بعد دستورالعملی صادر شده است که هیچ بیمارستانی البته تأکید می‌کنم بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه اجازه ندارد مریضی را که به بیمارستان آمده است به دنبال دارو، تجهیزات و لوازم جانبی‌ای که در بیمارستان نیست بفرستند .سوپروایزر بیمارستان موظّف است طبق قراردادی که قبلاً بیمارستان بسته است هماهنگ کند و با توجّه به اینکه این درخواست اورژانسی است یا غیراورژانسی نوبت بگیرد ترتیب اثر می‌دهند و در نهایت طبق تعرفه دولتی به حساب مریض گذاشته می‌شود و مریض برای کل این هزینه‌ها برای کسانی که بیمه‌شدگان غیرروستایی هستند شش‌درصد پرداخت می‌کنند و برای بیمه‌شدگان روستایی تا سه‌درصد هزینه را پرداخت می‌کنند و بقیه را با طرح تحوّل سلامت و بیمه‌های پایه متعهد می‌شوند که هزینه‌های باقیمانده را دو مؤسّسه دانشگاهی و سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت کنند.
کارایی: شما عنوان می‌کنید که این طرح تقریباً نزدیک به دو سال است که اجرا می‌شود. سؤالی که مطرح می‌شود این است که آیا به لحاظ قانونی متولّی‌ای برای سنجش کیفیت و حسن اجرای مفاد این طرح تعیین شده است و اینکه آیا یک سازوکار سیستماتیک و نظام مندی که در آن صدای بیمار هم شنیده شود وجود دارد یا نه؟ نه به صورت فرمالیته و صوری؛ بلکه می‌خواهم بدانم صدای بیمار در این یک سال به اصطلاح به گوش مسئولان رسیده است یا نه؟
شیرزاد: در رابطه با متولّی باید بگویم که متولّی این امر وزارت بهداشت است و طبق دستورالعمل‌هایی که آمده است تمامی بیمارستان‌ها موظّف هستند عمل کنند و کمیته‌هایی در این مورد، با محوریت رئیس بیمارستان، مدیر بیمارستان، مدیر خدمات پرستاری و رئیس امور مالی شکیل شده‌است. با توجّه به نوع بیمارستان که آیا آموزشی – درمانی است و یا صِرف درمانی، این ترکیب کم یا زیاد می‌شود. در دانشگاه هم دبیر این قضیه معاون درمان دانشگاه است که ماهانه جلسات منظمی گذاشته شده و بازدیدهایی توسط مسئولین امر انجام شده است که آیا فرایندها به‌درستی انجام می‌گیرند یا نه؟ اینکه حالا یک متخصص مقیم است یا مقیم نیست، فرم مخصوصی دارد که بیمارستان تکمیل می‌کند و توسط سوپروایزر کشیک که عصر و شب حضور دارند، تأیید می‌شود و بعد از تأیید کمیته بیمارستان مجدداً به کمیته دانشگاه منتقل می‌شود و در کمیته دانشگاه در هر قسمت یک نفر مسئول گذاشته شده که کنترل می‌کنند آیا در فلان بیمارستان پزشکان مقیم واقعاً حضور داشته‌اند یا نه؟ همکاران مان به‌صورت سرزده و موردی، در شیفت‌های مختلف وقت و بی‌وقت بازدید می‌کنند.اگر این سازوکارها نباشد، از لحاظ مالی اگر فردا کسی مدّعی شد که این پول را دریافت کرده‌اید و با چه مستنداتی به پزشک داده‌اید، دچار مشکل می‌شویم و بدون مستندات از این پول‌ها ریالی نمی‌تواند پرداخت بشود.
کارایی: و صدای بیمار…؟
شیرزاد: از روز اوّل اجرای این طرح، سامانه تلفن گویا، در تمامی بیمارستان‌ها با تابلویی نصب شده است و از طریق جراید، و صداوسیما هم به مردم اعلام گردیده که هرکسی در سطح مراکز درمانی هرگونه حرف، گلایه و پیشنهادی دارد، این سامانه بیست‌وچهارساعته در حال ضبط است. یکی مستقلاً متعلق به دانشگاه است و دیگری مستقیماً به وزارت بهداشت تعلّق دارد و مریض می‌تواند به این سامانه، اطلاعات و گلایه خود را وارد کند تا ظرف حداکثر بیست‌وچهار ساعت، با توجّه به نوع شکایت بررسی شود. شکایت‌ها متفاوت هستند؛ برخی شکایت‌ها مستلزم اعزام در همان لحظه‌ است و بعضی شکایت‌ها نیازمند بررسی هستند و نظرات باید جمع‌بندی شود تا به کمیته ارائه شود که اگر خدای‌نکرده خطایی صورت گرفته باشد، مسبّبین و مقصّرین توبیخ شوند و در غیر این صورت، مریض را توجیه کنند.
کارایی: نظرتان درباره نقدهایی که به این سیستم وارد است، همانند ضریب K و اینکه پزشکان به صورت ناعادلانه‌ای سهم بیشتری گرفته‌اند، چیست؟
شیرزاد: محور اصلی این طرح بر مبنای مریض‌محوری است و در جهت اینکه مشکل مریض‌ها حل شود. اوّلین آیتم و شاخه‌ای که وجود دارد پزشکان هستند یعنی اگر ما نتوانیم پزشکی به بالین بیمار بیاوریم هرچقدر هم هزینه‌های غیرپزشکی را بالا ببریم باز هم نخواهیم توانست نتیجه بگیریم.

کارایی: پس فکر می‌کنید که منصفانه است؟
شیرزاد: قدم اول این بود که باید از آن عبور می‌کردند. قدم دوّم مبتنی بر عملکرد بود که از شهریور 94 روی آن کار شد و در ادامه طرح تحول نظام سلامت یک فرایندی تحت عنوان پرداخت مبتنی بر عملکرد مطرح شد و نرم‌افزاری به نام قاصدک طراحی شد که به لحاظ اینکه این نرم‌افزار به‌تازگی طراحی و نوشته شده بود، قطعاً اشکالاتی داشت و همه اعتراف می‌کنیم که اشکالات به‌تدریج به سمتی می‌رفت که اصلاح شود. در هر بیمارستان و هر دانشگاهی که اشکالاتی به وجود می‌آمد، به کمیته‌ها منعکس می‌شد، بعد به دبیرخانه دانشگاه و این دبیرخانه اگر خودش عمل می‌کرد که هیج و در غیر این صورت، به قسمت مرتبط در وزارتخانه واگذار می‌کرد و کم‌کم نرم‌افزار مربوط را اصلاح می‌کردند هرچند تا به حال آن‌طور که باید و شاید بحث عدالت در پرداخت انجام نشده است. عدالت در پرداخت این نیست که ما بیاییم و وقتی به یک متخصص یک مبلغی را می‌دهیم، حتماً به پرسنل دیگر هم همین درصد داده شود. وزنه‌های هر فرد در امر سلامت و این زنجیره متفاوت است و بر اساس آن وزن باید دریافت شود و تعریف عدالت هم چنین است و عدالت این نیست که وقتی به من پزشک یک مبلغی داده می‌شود، به نگهبان هم همین مبلغ پرداخت شود. نه! چنین نیست و طبیعتاً با توجه به تأثیرگذاری آن افراد، دریافتی‌ها هم فرق خواهند کرد و اینکه در کنار تأثیرگذاری، این هم مهم است که این افراد چقدر درگیر هستند.

ممکن است پزشکی داشته باشیم که به دلیل اینکه زیاد درگیر نیست آن‌چنان دریافتی‌ای هم ندارد و پزشکی که بیست و چهارساعته در خدمت این امر است، طبیعتاً دریافتی بیشتری هم خواهد داشت و در پرسنل درمانی، اداری هم این فرایند قرار است حاکم شود که بر اساس درصد حضور و فعالیت و اثربخشی‌شان، دریافتی‌هاشان هم زیاد شود. یک مقدار هم به این سمت می‌رفت. ولی از آنجایی که به‌صورت کارشناسی به این مقوله نگاه نشده بود، باعث شده بود که یک‌سری گلایه‌ها و اعتراضاتی از بین کادر درمانی و اداری مالی نسبت به کادر پزشکی و اعضای هیئت علمی و متخصصین ابراز شد، که به طرف اصلاح رفتند و در نهایت چون اعتراضات زیاد شد، از طرف وزارت بهداشت مجدداً نامه‌ای آمد که بیمارستان‌ها و دانشگاه‌ها مختار هستند که آیا طرح مبتنی بر عملکرد را اجرا کنند و یا به طرح فرایندهای قبلی که تحت عنوان نظام پرداخت بود برگردند. البته در مورد روش قبلی هم طبیعتاً یک‌سری انتقادات بود ولی فعلاً در دانشکده علوم پزشکی با روش قبلی پرداخت می‌کنند. بزرگترین مشکل طرح تحول نظام سلامت این است که از لحاظ مالی ضمانت ندارد و آن مقوله‌ای که طرح و تصویب شده بود که به‌صورت مدون به وزارت بهداشت تزریق بشود، متأسفانه تزریق نمی‌شود و این عدم تزریق قطعاً احتمال دارد که طرح را با چالش مواجه کند و باعث شده است که پرداختی‌های سال 94 تا دی ماه به صورت مرتب باشد؛ اما از بهمن 94 به بعد به لحاظ اینکه سازمان‌های بیمه پایه مثل خدمات درمانی، تأمین اجتماعی، کمیته امداد و نیروهای مسلّح به‌موقع نمی‌توانند مطالبات مربوط را بر اساس اسناد ارسالی از طرف دانشگاه و بیمه‌گرها پرداخت کنند، طبیعتاً دانشگاه یک مقدار با مشکل عدم پرداخت به‌موقع مواجه است.

کارایی: این طرح به طور ویژه در حوزه پرستاری چه تأثیری داشته است؟
شیرزاد: طرح تحول نظام سلامت بر روی حوزه پرستاری اثر مثبتی داشته است. به‌هرحال در بیمارستان‌ها اولین قشری که با بیمار در ارتباط است،پرستار است. یعنی پزشک در عرض یک ساعت ویزیت می‌کند، بعد هم چند ساعت در اتاق عمل و بعد از آن می‌رود و همکاران محترم پاراکلینیک، آزمایشگاه و اداری مالی هم در حد چند دقیقه‌ای با مریض در ارتباط هستند و بعد از آن پرستار است که بیشترین زمان را با بیمار می‌گذراند. فرض را بر این می‌گیریم که فردی بیماری قلبی دارد و فردا وقت عمل داده‌اند و برایش استند یا فنر باید تهیه شود. قبل از اردیبهشت 94 بیمارستان می‌گفت من این وسیله را ندارم و مریض تنها کسی را که در بیمارستان پیدا می‌کرد، پرستار بود و پرستاران مدام در معرض گلایه‌های بیماران بودند و مشکلات عدم توان پرداخت و تهیه همیشه متوجه پرستاران بود. خوشبختانه بعد از انجام این طرح، برای پرستاران راحتی بیشتری ایجاد شده است. امروز بیمارستان‌ها حتی به اندازه حبه قندی اجازه ندارند به مریض درخواست خرید بدهند. ولی از منظر بحث پرداخت، فعلاً یکی از دغدغه‌های بین پرسنل اداری مالی درمانی نسبت به قشر دیگر وجود دارد که آن‌چنان که باید و شاید عادلانه و کارشناسی‌شده نیست.
کارایی: درباره انتقادات و گلایه‌هایی که نسبت به این طرح وجود دارد هم توضیح دهید.
شیرزاد: این انتقادات و گلایه‌هایی که وجود دارد به این مربوط است که زیرساخت‌های ما از قبل آماده نبوده و زیرساخت هم بدین گونه نیست که ما بگوییم فردا یک بیمارستان هزار تخته‌خوابی احداث می‌کنیم. قطعاً احداث یک بیمارستان نیاز به صرف زمان و هزینه دارد ولی به خاطر اینکه بیمار وجود دارد و ما نمی‌توانیم بگوییم که به بیمارستان نیایید چون فضای ما کم است، در نتیجه صف انتظارمان طولانی شده است و اورژانس‌ها همیشه پر هستند. علتش هم این است که بیمار اینجا حداکثر شش‌درصد هزینه‌ها را از جیبش پرداخت می‌کند و چون از لحاظ اقتصادی به‌صرفه است، به هر قیمتی سعی می‌کند وارد بیمارستان‌های دانشگاهی شود و ما هم چون فضای کمتری داریم، ناچارا آن‌طور که انتظار داریم، نمی‌توانیم به صورت و کیفیت مطلوب خدمات بدهیم و بیمار هم به همین دلیل یک خدمات باکیفیت نمی‌تواند بگیرد. ولی چیزی که در دست دانشگاه است، این است که به اندازه‌ای که از توانش برمی‌آید کوتاهی نکرده است. الان در اورژانس بیمارستان امام رضا بیست‌وچهارساعته متخصّص طب اورژانس حضور دارد که ابتدا بیمار را او می‌بیند و اگر نیاز بود از دیگر اساتید دعوت می‌شود که معاینه کنند ولی به دلیل اینکه در بخش‌ها تخت نداریم، بیمار در اورژانس باقی می‌ماند و این نشان‌دهنده این است که بیماران هم اعتماد پیدا کرده‌اند؛ هم از منظر هزینه‌ها و هم اینکه بیست‌وچهارساعته یک پزشک در بالای سرش حاضر است و این دو آیتم باعث شده که تعداد بیماران مراجعه‌کننده افزایش پیدا کند. تأکید می‌کنم که زیرساخت مربوط به دیروز و امروز نیست و حداقل به دهه‌های قبل باز می‌گردد که باید روی آن کار می‌کردند. در این یک سال اخیر حدود 50درصد از این تجهیزات اصلاح شده است. از نظر هتلینگ، رنگ و فضا هم همین‌طور که باید می‌شد. اینها همگی باید قبل¬ترها انجام می‌شدند مثلاً در دانشگاه و استان ما «پت اسکن» وجود ندارد که دستگاه پیشرفته‌تری نسبت به «ام آر آی» است. اخیراً مجوزی داده شده است که فعلاً ساختمانش را درست می‌کنند. درصورتی‌که این تجهیزات باید چندین سال قبل از این خریداری می‌شد. با توجه به اینکه قبلاً این پول وجود داشت و این سرمایه در دست ما بود و به این اندازه گرانی نبود و خریداری ممکن بود. ولی به بهداشت و درمان آنطور که باید و شاید در دولت‌های قبلی با دید سرمایه‌گذاری نگاه نشده و این نگاه کرامت انسانی را پایین برده است؛به‌طوری‌که حتماً قبل ترها شنیده بودید که جنازه مریضی را بعد از فوت تحویل نمی‌دادند و اول پول بیمارستان را می‌خواستند. الان اینها اصلاح شده و قدم‌های مثبتی است ولی از این طرف هم یک مقدار کارهای کارشناسی‌ای که باید می‌شد انجام نشده است؛ از قبیل پرداخت مبتنی بر عملکرد پرسنل که اعتماد را بیشتر کنند و بتوانند کاری کنند.این امر باعث شده است که یک‌سری اعتراضات رخ دهد و مشکلاتی ایجاد شود.