سلامت با تامینِ اجتماعی آغاز میشود

کارایی: خانم دکتر همانطور که می‌دانید طرح تحوّل نظام سلامت با شعار عدالت اجتماعی در حوزه سلامت شروع به کار کرده است.این طرح جنبه های مثبت و منفی داشته است اما بحثی که مطرح می‌شود این است که آیا در جایی که از این طرح به عنوان یک طرح پزشک محور یاد می شود، عدالت اجتماعی در حوزه کارکنان اتفاق افتاده است؟
علیزاده: طرح تحوّل دارای هشت آیتم است. سال‌‌های سال بود که در بحث عملکرد نظام سلامت به خصوص عملکرد مالی نظام سلامت ما یک بحث مهمی داشتیم و آن هم تامین مالی بود.بیشتر این هزینه هایی که برای سلامت می‌شد و یا به عبارتی برای درمان انجام می‌گرفت، از جیب مردم بود و این نکته خیلی منفی در نظام سلامت ما در مقایسه با کشورهای دیگر بود.‌ بحث دیگری که وجود دارد پاسخگویی به مردم و جامعه است. چه نیازهای مبتنی بر سلامت و چه نیازهای غیر از سلامت و درمان را پاسخگو هستیم؟ که اینجا شما سوال خوبی مطرح کردید، دولت آمده و با این کار به نوعی پاسخگویی خود را به مردم افزایش داده است؛ ولی بخشی از این مردم، همین کادر بهداشت و سلامت هستند. در راستای پاسخگویی، بحثی که زیر مجموعه آن قرار می‌گیرد، بحث رضایت از مشتری است. نحوه ارائه خدمت، نحوه برخورد با مشتری. پس یک طرف بحث تامین مالی و اقتصادی و در طرف دیگر بحث پاسخگویی به نیازهای مختلف مشتریان است که این شامل مردم، جامعه و کادر این حوزه می‌شود و در نهایت ارتقای سلامت. کلمه “سلامت” که من وارد جزئیاتش نمی شوم. این پیش زمینه را در نظر داشته باشید و بیایید ببینید که چه کار کرده‌اند. آمدند و خواستند آن پولی را که از جیب مردم می رود، کم کنند و خواستند در بخش دولتی خدمات درمانی در بیمارستان‌ها کم شود. این خیلی خوب شد و اگر فقط از یک جنبه نگاه کنیم یک کسی که قرار بود برای یک عمل، میلیونی پول بدهد، الان مبلغ خیلی کمی پرداخت می کند.چه اتفاقی افتاد؟ الان رضایت مردم را داریم. چون کم پول می¬دهند.بیمارستان‌های دولتی حجم زیادی از مریض را دارند و تمام هیات ¬علمی‌ها در بیمارستان‌های دولتی هستند. یعنی افرادی که متبحّر هستند در بیمارستان‌های دولتی مشغول به کارند. الان بار هجوم بیمار آمده و بر دوش بیمارستان‌ها، پزشکان، رزیدنت‌ها، دانشجویان، پرستاران، ماماها و کادر درمانی افتاده به این هم فکر کردند که پزشک تا کجا می‌تواند پیش برود و انگیزه داشته باشد این کار را انجام دهد و دوست داشته باشد بیشتر مریض درمان کند؟ در دسترس ترین انگیزه و زودبازده ترین انگیزه، بحث مالی است. چه کار کردند؟ آمدند و دریافتی‌های پزشکان را بالا بردند. چه در بیمارستان‌های دولتی شهرهای بزرگ و چه برای متخصّصینی که در روستاهای دورافتاده هستند و الان با انگیزه خیلی بالایی کار می کنند و ارقام خوبی در رابطه با زحمتی که می‌کشند، می‌گیرند. ولی به قول فرمایش شما این اندازه از دریافت حق الزحمه پزشکان که بالا رفت به همان نسبت تعرفه کادر تیم پزشک بالا نرفت. شامل پرستار، بهورز، تکنسین رادیولوژی و …این یعنی یک طرف می لنگد و نارضایتی در سیستم به وجود می‌آید. یک حالتی ایجاد می‌شود که انگار معمولاً مسئول یک تیم درمانی پزشک است و پزشک است که تصمیم می‌گیرد چه اتفاقی برای بیمار بیفتد و بقیه به نوعی در چارچوب دستورات پزشک کارها را انجام می‌دهند و نمی توان به مریض هم خدمت نداد و وقتی هم که پزشک یک دستوری تجویز می‌کند و عملی را تشخیص می‌دهد که باید انجام شود،کادر هم باید آن را انجام دهد. یعنی نمی‌شود که کار بیمارستان بخوابد ،مثل هیچ کارخانه‌ای نیست که کارمندانش بتوانند اعتصاب کنند و کار را تعطیل کنند. نمی توان یک دقیقه اعتصاب کرد. بالاخره هیچ چیزی هم نباشد،یک ایمانی دارند و نمی شود کار را متوقف کرد. این را من قبول دارم و آینده نگری این موضوع یک مقدار زیر سوال است. به نظر من به خاطر اینکه تا کی این حقوق‌ و این حق الزحمه‌ها می تواند پرداخت شود. بالاخره الان ممکن است پزشک و هیات علمی راضی باشد. یک سال… دو سال… سه سال..این از سیستم دولتی دارد تغذیه می شود. یعنی به نوعی از یک جایی دارد کنده می‌شود که به اینجا می‌آید. سوال شما را کاملاً قبول دارم. این تفاوت زیاد درآمدها، در جاهای دیگر خیلی کمتر است.
کارایی:طبق گزارش اداره کار ایالات متحده آمریکا که در سال 2015 منتشر شد، نهایت تفاوتی که بین درآمد یک پزشک متخصص و یک پرستار وجود دارد،کمتر از چهار برابر است ولی در ایران شاهد تفاوت‌های نجومی هستیم…
علیزاده: همین طور است و اینکه این مساله چه عواقب سازمانی، رفتاری و ارتباطی ایجاد می‌کند و چه تاثیری بر روی روابط اجتماعی این دو گروه می گذارد، مساله مهمی است. احتمالاً اگر شما با گروه های دیگر پیراپزشکی صحبت کرده باشید، در این مورد خیلی حرف خواهند داشت. زمانی بود که دریافتی پزشک عمومی در سیستم بهداشتی ما گاه کمتر از برخی از اعضای تیم سلامت تحت مدیریت وی بود و این انگیزه پزشک را بسیار کم می کرد و آنهم تاثیر نامطلوبی بر رفتار و ارتباط سازمانی داشت. بنابراین تناسب منطقی در نظام پرداخت بین سطوح مختلف نیروی انسانی باید وجود داشته باشد.
کارایی: حتی تفاوت حقوق به صورت قانونی بین حقوق حداقل و بیشترین حقوق این چنین نیست. اعتراضی که وجود دارد این است که عنوان می کنند در مقام تصمیم گیری، این پزشکان و اعضای هیات علمی هستند که تصمیم می‌گیرند و در جلسات آنها هیچ نماینده ای از هیچ کدام از قشر پیراپزشکی وجود ندارد.
علیزاده: به نظر من وقتی که یک سقفی برای پزشکان تعیین می‌شود، نمی توان آن را پایین آورد. این باز یکی از معضلات و نقدهایی است که برای این طرح وجود دارد. چون شما تا کی می‌توانید این پول را پرداخت کنید؟! از طرفی روی آن پول حساب شده است و بعد اگر پایین بیاورید باز اتفاقات قبلی پیش می‌آید و احتمال بروز برخی اقدامات از قبیل اخذ مستقیم بخشی از هزینه از بیمار دوباره شروع می‌شود و پول از مریض گرفته می‌شود و باز دوباره داستان به قبل از این طرح برمی‌گردد. در هر حال متناسب با شرح وظایف و خدماتی که کادر غیرپزشک انجام ‌می‌دهند، باید حقوقشان هم بالا برود. البته ما می گوییم باید و تئوری می‌دهیم؛ ولی اینکه چقدر دولت می تواند این کار را بکند مساله دیگری است.

کارایی: سوال دیگری که اینجا پیش می آید این است که شما فرمودید الان دیگر آن پول از جیب مردم نمی رود و در بیمارستان‌های دانشگاهی خدمات ارزان است.اما همین ارزانی و کم شدن پرداختی مردم در بیمارستان های دولتی، باعث تغییر در تعرفه‌های مراکز خصوصی شده است و به دلیل ظرفیت و گنجایش محدود بیمارستان‌های دولتی، بیمار مجبورمی شود به بیمارستان‌های خصوصی سوق پیدا کند و با تعرفه های متفاوتی مواجه می‌شود…
علیزاده: بله دقیقاً همین طور می شود. متاسفانه این اتفاق افتاده است. ما در نظام سلامت یک بحث تولیت داریم؛ یعنی مدیریت،یک بحث نظارت هم داریم. بحث ارائه خدمت هم داریم. کسی که ارائه خدمت می کند، نباید تولیت کند. دولت، هم تولیت می کند و هم مدیریت می کند و هم ارائه خدمت می دهد. انگار من خودم برای خودم شرح وظایف می‌نویسم. خودم هم به خود نظارت می کنم و خودم به خودم پول می ‌دهم. در این حالت هرکاری می توانم بکنم. ولی اگر اینها به یک سازمان دیگری سپرده بشود که این کار را بکنند و وزارت بهداشت و دولت روی آن ها نظارت بکند و به بخش خصوصی واگذار شود، یعنی سیستمی که مردم در آن باز پول کمتری بدهند، خدمات در حد بخش خصوصی باشد و بقیه پول را دولت بدهد و دولت هم نظارت بکند، بهتر است. الان معاونت بهداشتی با مجتمع‌های سلامت در سطح شهر تبریز (بخش خصوصی ) قرارداد بسته است و دارد خدمات را به این شکل ارائه می‌دهد. کاملاً نظارت دقیق وجود دارد. ولی بقیه پولی که دولت می خواهد بدهد را بررسی می کند ببیند آیا در راستای شاخصه های تعیین شده حرکت کرده است یا نه و بعد پولش را می‌دهد.یک چیز دیگری هم که در مورد تعرفه‌ها هست، این است که تمام این چیزها مربوط به بخش بستری است و بخش سرپایی که کلینیک‌ها هستند، هنوز این حالت ایجاد نشده است. شما از ابتدای صحبت هایتان دو مورد را مطرح کردید. یکی مسله کادر بود که صحبت کردیم چه اتفاقی باید بیفتد و یکی هم دقیقاً همین که بالاخره بخش دولتی یک ظرفیتی دارد و بیمار می‌رود به بخش خصوصی و بخش خصوصی هم فرقی نکرده است و حتی گرانتر شده است. یک مورد دیگر که ممکن است شما به آن نپردازید، ولی من خیلی با آن درگیر هستم، تاثیر طرح تحول روی آموزش است. آموزش پزشکی الان خیلی افت کرده است. به خاطر همین قضیه چون اینترن ما و یا اکسترن ما که باید در عمل روند درمان موارد متعددی از بیماران را مشاهده کنند ببیند و یاد بگیرند آن قدر حجم مریض زیاد است که فقط در حدی که بتوانند یک مقدار از کاستی‌های سایر کادر را دانشجوها پر کنند، از دانشجوها استفاده می کنند. یعنی اینترن کارهایی که می کند نوشتن نت و یا فشار گرفتن، کارهایی است که کمبود سایر کادرها را پر می کند و به دلیل حجم زیاد مریض، کاری را که باید انجام دهد نمی کند و استاد مربوطه وقت نمی کند که به دانشجو یاد بدهد و آموزش دهد و این یک تاثیر خیلی بدی می‌گذارد. و دانشجویان با مهارت کم فارغ التحصیل می شوند و بچه ‌ها در یک دور باطل می افتند و بعد از تخصّص هم حتی درگیر این همه مسائل و حجم زیاد بیمار در بخش دولتی می‌شوند؛در نتیجه کیفیت آموزش ما پایین آمده است در حالی که بچه‌ها سواد دارند. چون ما خیلی تئوری می خوانیم. ولی آن مهارت عملی و مهارت ارتباط با بیمار و آن چیزهایی که اصل و پایه پزشکی است را فرصتی نیست که آموزش بدهیم و این هم یک معضلی است که شاید الان دیده نمی‌شود ولی به صورت غیر مستقیم در آینده اثرش را خواهد گذاشت.
کارایی: البته یک بحث دیگری هم که به جز رشته پزشکی در بحث آموزش مطرح می‌شود، این است که به دلیل اختلاف دستمزد و حقوق در رشته های پیراپزشکی، اقبال به این رشته ها در میان دانشجویان کم شده است؟!
علیزاده: بله متاسفانه چنین چیزی وجود دارد و همه به هم ربط دارند.بسیاری از نوجوان‌های ما افسردگی دارند و دچار بلوغ زودرس و چاقی شده¬اند. چون مجبور هستند و به آنها چنین القا شده است که باید خوب درس بخوانند. از مدارس تیزهوشان قبول شوند. پزشکی بخوانند. چرا !؟ چون پزشک پول زیادی می‌گیرد و چه کسی این کار را کرده است؟ این سیستم. که پزشک درآمدش زیاد شود و کادر دیگر همه درآمدشان کم باشد. هیچ کس تمایل ندارد رشته های دیگر بخواند و پزشکی هم که بالا می‌آید آن مهارت بالا را ندارد. افتادیم در یک دور باطل و سوال این است که از کجا باید درست شود؟ الان آمده اند چیزی را عنوان کرده اند به نام پزشک خانواده که یک مقدار سطح این‌ها بالاتر برود. و با وجود اینکه هفت سال درس خوانده اند، دوباره چهار سال دیگر باید درس بخوانند تا پزشک خانواده بشوند یعنی تخصّص پزشک خانواده داشته باشد.
کارایی: تخصص پزشک خانواده ؟؟
علیزاده: الان در مناطق روستایی و برخی از شهرهای ما یک عده‌ای به نام پزشک خانواده مشغول هستند. در واقع هرکسی که جذب می‌شود اسمش پزشک خانواده است.یک تیم سلامت دارد و خودش کارهای خودش را انجام می‌دهد و طبق مصوّبه های قبلی حتی قبل از نظام تحول حقوق های این‌ها هم بالا رفت و اقبال زیادی هم برای شرکت است. حالا اتفاقی که افتاده این است که ما دیگر نمی خواهیم تا پانزده سال آینده چیزی به نام پزشک عمومی در این مملکت باشد. هرکسی که می آید بیرون اگر الان در سیستم است پزشک خانواده است. یک سری دوره هایی را می گذراند. بعد یک امتحان تخصصی جداگانه‌ای می‌دهد و می‌شود متخصّص پزشک خانواده به مدت چهار سال. دو سال تئوری و دو سال عملی. بعد کم کم این تخصّص مثل سایر رشته‌های تخصصی می شود و هر پزشکی که دانشجوی پزشکی است همان وسط دوره می تواند انتخاب کند که برود پزشک خانواده بشود و یا پزشکی اش را تمام کند برود تخصّص دیگر بخواند. این برنامه بلند مدتی است که مثل آمریکا است. یکی از سیستم های سلامتی که کمترین اثربخشی را در دنیا دارد، آمریکاست و ما متاسفانه از آن کپی برداری می کنیم آمریکا دقیقاً همین کار را کرده است. یک مدت یک فضای فرهنگی تخصص گرایی ایجاد کرد چون اساس سیستم در این کشور مبتنی بر سرمایه داری است برای اینکه دستگاه‎ها، داروها و چیزهای دیگری که تولید می‌شود به فروش برود و مردم را بقبولانند که پزشک متخصّص خیلی بهتر از پزشک عمومی است و پزشکان عمومی را متخصص پزشک خانواده کردند. در حالی که در انگلیس درصد زیادی از پزشکان، پزشک عمومی هستند و پزشک عمومی ارزش بسیار بالایی دارد در نتیجه هیچ پزشک عمومی نمی خواهد برود دنبال تخصّص. چون متخصّص چند مریض بیشتر ندارد. این قضیه باعث شد که در کشور ما هم این اتفاق بیفتد. الان در کشور ما چند دانشگاه می خواهد رزیدنت پزشک خانواده تربیت کند. ما دوره تئوری را گذرانده ایم و بعد دوره عملی را خواهند خواند. اینها قرار است مجتمع های سلامت سطح شهر را پر کنند و هرکسی اول به پزشک خانواده مراجعه کند. ادعای سیستم آموزشی این است که ما اینها را جوری تربیت می ‌کنیم که درصد زیادی از بیماری ها را بتواند پوشش دهد. الان مردم به واسطه یک آبریزش از چشم به یک فوق تخصص چشم مراجعه می‌کند و بای یک سرماخوردگی و سرفه ساده به متخصص ریه مراجعه می‌کند ولی بالای شصت درصد مریض های متخصّصان، مریض‌های عمومی هستند. یعنی مریض پزشک عمومی هستند. در این حالت که اوّل به پزشک خانواده مراجعه شود، مریض‌های متخصّصین کم می شود چه باید کرد؟ یا باید ویزیت‌ها را خیلی خیلی بالا برد و به این هم باید فکر کرد چه کسی می خواهد این پول را بدهد؟ مریض که نمی تواند. بیمه آیا می‌تواند این پول را بدهد؟وجود پزشک خانواده تحول بسیار خوبی در راستای اثربخشی سیستم سلامت است ولی به شرطی که تعادل نظام پرداخت و رضایت ارائه دهندگان خدمت در سطوح مختلف تامین شود

کارایی: شما آثار اجتماعی طرح سلامت را میان کادر درمانی و طبقات مختلف جامعه چگونه ارزیابی می‌کنید؟
علیزاده: درجامعه بین مردم ومراجعینی که می‌بینم رضایت بالاست.چون حق ویزیتی که می‌دهند کم است.ببینید از دیدگاه علوم اجتماعی، ما یک مشکل فرهنگی داریم وآن این است که هرچیزی گرانتر باشد برای ما بهتر و قابل قبولتر است. الان مریض می‌آید و در کلینیک طب پیشگیری نهایت سه هزار تومن پرداخت می‌کند و تعجب می کند که با این مبلغ این همه برای مشاوره و آموزش و درمان برایش وقت گذاشته شده است .از نظر فرهنگی ما این مشکل را داریم که نکند که با پول کم،خدمت کم ارزشتری بگیریم ولی برای افرادی که سطح اجتماعی و اقتصادی شان پایین است، رضایت ایجاد شده است و این خدمات را دوست دارند. امّا در بین کادر من احساس می‌کنم که یک مقدار نارضایتی‌هایی هست که می‌تواند باعث تنش های فردی و سازمانی و همچنین باعث پایین آمدن کیفیت خدمات شود.

کارایی: و سوال آخر اینکه آیا این طرح را در مجموع موفق می‌‎دانید یا نه ؟
علیزاده: ببینید از دیدگاه پزشکی اجتماعی، اگر بخواهم صحبت کنم من نمی‌توانم بگویم که این یک طرح موفق برای سلامت جامعه است؛چون تعریف من از سلامت چیز دیگری است. ما همیشه در همه بحث هایمان می گوییم چیزی حدود 90 درصد ساختار بنیاد سلامت، مسائل اجتماعی، اقتصادی، سیاسی، رفتاری و محیطی است و حدود 10 درصد مراقبت از سلامت است. ما آمدیم این همه هزینه کردیم برای این10 درصد که تاثیر زیادی در ارتقا و بهبود سلامت جامعه نخواهد داشت. سلامت در نهایت سلامت جسمی، سلامت روحی، سلامت اجتماعی، سلامت سیاسی جامعه و همه این‌ها با این راه حل نخواهد شد. در کشورهای اسکاندیناوی و کانادا سیستم، سلامت محور است و در برخی از کشورها، اسم این وزارت، وزارت بهداشت نیست. وزارت رفاه و تامین اجتماعی است. یعنی سلامت با تامین اجتماعی آغاز می‌شود.به نظر من به عنوان یک متخصّص این رشته، این طرح در راستای ارتقای سلامت جامعه نیست. چون بر روی درمان تمرکز کرده است که 10 الی 15 درصد سلامت را تشکیل می‌دهد. اگر بیاید بر روی مسائل اجتماعی و افزایش آگاهی سیاسی کار کند، خیلی تاثیر بیشتری دارد. مثلاً افزایش آگاهی و سلامت زنان. یکی از راه های اصلی افزایش سلامت جامعه، افزایش سلامت زنان است.این یک مورد اثبات شده است.وقتی سطح آگاهی زنان بالا باشد،اینها می‌روند و حق خود را از سیاست گذاران می‌گیرند. ما باید روی اینها سرمایه گذاری کنیم. بهبود تعیین گرهای اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و سیاسی سلامت شاه کلید ارتقای سلامت است نه سرمایه گذاری در درمان و تجهیزات پیشرفته.